Keterkaitan ASI Eksklusif Dengan Status Gizi

Hubungan ASI Eksklusif dengan Status Gizi

Sebagian besar ahli sepakat manfaat ASI bagi tumbuh kembang bayi. Sedemikian vital peran ASI ini, sehingga dirasa penting untuk melibatkan peran pemerintah sebagai regulator untuk mengaturnya demi kebaikan semua pihak. Dan sebagaimana kita ketahui, di Indonesia beberapa dasar hukum yang digunakan terkait ASI antara lain :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Peraturaian Pemerintah Republik Indonesia Nomor 33 Tahun 2012 Tentang Pemberian Air Susu Ibu Eksklusif
3. Peraturan Bersama Menteri Negara Pemberdayaan Perempuan, Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi, dan Menteri Kesehatan Nomor 48/MEN.PP/XII/2008, PER.27/MEN/XII/2008, dan  1177/MENKES/PB/XII/2008 Tahun 2008 Tentang Peningkatan Pemberian Air Susu Ibu Selama Waktu Kerja di Tempat Kerja

Sebagaimana kita ketahui banyak penelitian terkait ASI ini semakin menguatkan tekad semua pihak untuk memastikan hak bayi untuk mendapatkannya. Fungsi penting ASI-Air Susu Ibu yang diberikan pada awal kelahiran antara lain memberikan ganti rugi atas kehilangan berat badan yang secara normal terjadi. Hasil penelitian (AAP 2005) menunjukkan bahwa 10% kehilangan berat badan pada bayi menyusu terjadi ketika bayi menyusu tersebut tidak diberi ASI pada 12 sampai 24 jam pertama setelah kelahiran dan akan kembali setelah diberi ASI setiap 3 sampai 4 jam secara rutin. Kehilangan berat badan > 7 % disebabkan oleh ketidakefektifan menyusu.

Zat penting yang terkandung dalam ASI diantaranya adalah kolostrum. Suatu cairan yang keluar pada tiga hari pertama setelah kelahiran (biasanya sebanyak 2 -10 mL) dalam setiap proses menyusui per harinya. Kolostrum memiliki jumlah IgA paling banyak. Zat ini merupakan suatu imunoglobulin yang stabil pada pH rendah dan resisten terhadap enzim proteolitik yang bermanfaat untuk melindungi lapisan mukosa dari serangan infeksi.

Menurut Unicef (2010), pemberian ASI Eksklusif berarti pemberian ASI saja tanpa diberikan makanan lain selama enam bulan. Pemberian ASI Eksklusif dapat menghindarkan dari kematian bayi yang disebabkan oleh penyakit diare dan pneumonia, mempercepat penyembuhan selama sakit, dan membantu dalam proses kelahiran.

Penelitian menyebutkan, bahwa bayi yang tidak diberi ASI mempunyai kemungkinan meninggal karena diare 14,2 kali lebih banyak daripada bayi yang mendapatkan ASI Eksklusif. Kondisi ini antara lain terkait dengan  adanya zat kekebalan dalam kolostrum (10 – 17 kali lebih banyak dari susu matang). Selain itu, zat ini juga berperan penting melindungi bayi dari penyakit infeksi telinga, batuk, pilek, dan alergi.

Berdasarkan tingkat kepandaiannya, anak yang sehat akan dapat lebih berkembang dibanding anak yang sering sakit. Dan bayi yang mendapatkan ASI Eksklusif lebih sehat dan jarang sakit dibandingkan dengan bayi yang tidak mendapat ASI Eksklusif. Sementara terkait dengan masalah status gizi, terutama gizi buruk dan gizi kurang, ternyata prevalensi malnutrisi pada bayi yang diberi ASI Eksklusif lebih rendah daripada bayi yang tidak mendapat ASI Eksklusif.

Pemberian ASI Eksklusif juga terbukti memberikan efek positif terhadap pertumbuhan bayi. Hasil penelitian menunjukkan rata-rata pertambahan berat badan bayi per bulan dan total pertambahan berat badan selama 4 bulan pada kelompok bayi yang mendapat ASI Eksklusif lebih besar daripada kelompok bayi yang tidak diberi ASI Eksklusif.

Menurut UNICEF (2010), fase pengenalan makanan tambahan merupakan fase yang sangat rawan. Anak dapat memiliki risiko yang lebih tinggi mengalami malnutrisi dan penyakit jika makanan tambahan tersebut diberikan sebelum berumur lebih dari 6 bulan atau makanan tersebut kurang terjaga hygienitasnya.

Read More

Prinsip Pengolahan Makanan

Prinsip Sanitasi Pengolahan Makanan

Pengelolaan makanan yang baik dan memenuhi syarat kesehatan merupakan salah satu upaya untuk mencapai tingkat kesehatan masyarakat yang optimal, sehingga perlu mendapat perhatian dari segi nilai gizi, segi kemurnian, maupun dari segi kebersihan. Sebab meskipun nilai gizi dan kemurnian baik namun kebersihan lingkungan tidak diawasi dan dipelihara, maka makanan tersebut dapat menimbulkan penyakit akibat kontaminasi.

Prinsip Sanitasi Pengolahan Makanan

Untuk itu perlu pengelolaan makanan yang memenuhi syarat kesehatan yang disebut dengan istilah penyehatan makanan. Pengelolaan higiene sanitasi makanan yang baik harus memperhatikan beberapa faktor yaitu higiene sanitasi tempat, higiene sanitasi peralatan, hygiene penjamah, dan higiene sanitasi makanan yang terdiri dari enam prinsip yaitu pemilihan bahan makanan, penyimpanan bahan makanan, pengolahan makanan, penyimpanan makanan masak, pengangkutan makanan, dan penyajian makanan.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam proses pengolahan makanan antara lain persiapan tempat pengolahan seperti dapur yang harus memenuhi persyaratan, antara lain terdapat tempat pencucian peralatan; tempat penyimpanan bahan makanan; tempat persiapan; serta tempat pengolahan.

Peralatan masak adalah semua perlengkapan yang diperlukan dalam proses pengolahan makanan seperti pisau, sendok, kuali dan lain-lain. Adapun yang perlu diperhatikan dalam perlengkapan dan peralatan masak adalah bentuk peralatan mudah dibersihkan dan tidak boleh berlekuk, tidak boleh digunakan untuk keperluan lain selain memasak, mengolah makanan dan penyimpanan makanan.

Wadah penyimpanan makanan seperti kuali, baskom, panci harus dalam keadaan bersih. Selain itu peralatan untuk penyimpanan makanan harus terpisah untuk makanan matang dan mentah, bahan makanan kering dan bahan makanan basah dan terpisah untuk setiap jenis makanan.

Agar terhindar dari pencemaran, selama proses pengolahan terdapat beberapa persyaratan, antara lain meliputi :

• Semua kegiatan pengolahan makanan harus dilakukan dengan cara terlindung dari kontak langsung dari tubuh.
• Setiap petugas yang bekerja disediakan pakaian kerja minimal celemek (apron) dan penutup rambut (hair cover), khusus untuk penjamah makanan disediakan sarung tangan plastik yang sekali pakai (dispossable), penutup hidung dan mulut (mounth and nose masker).
• Perlindungan kontak langsung dengan makanan jadi menggunakan sarung tangan plastik, penjepit makanan, sendok, garpu dan sejenisnya.

Article source : Prinsip-Prinsip Higiene Sanitasi Makanan. Ditjen PPM dan PLP Depkes RI : Jakarta (1999).

Read More

Manfaat Penting Imunisasi Hepatitis B

Imunisasi Hepatitis B pada Anak

Masalah klasik di Indonesia terkait kesehatan anak adalah malnutrition dan penyakit infeksi. Kedua masalah ini sering kali selalu terkait. Terkait penyakit menular, beberapa usaha dapat dilakukan untuk pemecahannya, selain dengan melakukan kontrol sumber infeksi dengan usaha memutuskan mata rantai penularan, juga dapat dilakukan dengan usaha pencegahan dengan memberikan imunisasi.

Imunisasi adalah suatu cara untuk meningkatkan kekebalan seseorang secara aktif terhadap suatu antigen, sehingga bila kelak ia terpajan pada antigen yang serupa, tidak terjadi penyakit. Dilihat dari cara timbulnya maka terdapat 2 jenis kekebalan, yaitu kekebalan pasif dan kekebalan aktif. Kekebalan pasif adalah kekebalan yang diperoleh dari luar tubuh, bukan dibuat oleh individu itu sendiri. Contohnya kekebalan dari janin yang diperoleh dari ibunya. Kekebalan pasif tidak berlangsung lama karena akan dimetabolisme oleh tubuh. Kekebalan aktif adalah kekebalan yang dibuat oleh tubuh sendiri akibat terpajan pada antigen seperti pada imunisasi, atau terpajan secara alamiah. Kekebalan aktif biasanya berlangsung lebih lama karena adanya memori imunologik. 

Sejarah Progran imunisasi, dimulai ketika pada tahun 1974 WHO (World Health Organization) merekomendasikan EPI (Expanded Programme Immnuzation), dengan tujuan memberikan proteksi dini terhadap 6 penyakit menular pada anak-anak diseluruh dunia (WHO, 2000). Di Indonesia program ini dimulai pada tahun 1977, ketika dilaksanakan Program Pengembangan Imunisasi (PPI. Program ini  menganjurkan agar semua anak mendapatkan imunisasi terhadap 6 macam penyakit, yakni tuberculosis, difteri, pertusis, tetanus, polio dan campak. Sedangkan imunisasi Hepatitis B mulai dimasukkan program Imunisasi pada tahun 1991(.

Menurut statistik, setiap tahun, rata-rata 600.000 orang meninggal akibat virus hepatitis B di dunia. Diperkirakan 93% dari angka kematian ini disebabkan oleh infeksi hepatitis B kronis seperti sirosis dan karsinoma hepatoseluler. Kira-kira 21% disebabkan karena infeksi yang diperoleh pada masa perinatal dan 48% dari infeksi yang didapat pada masa anak-anak (usia < 5 tahun).

Diperkirakan 2 triliun penduduk dunia mempunyai bukti serologis pernah terinfeksi virus hepatitis B (VIRUS HEPATITIS B ). Sedangkan 350 juta penduduk dinyatakan sebagai pembawa VIRUS HEPATITIS B kronis. Kira¬kira 75%-nya terdapat di Asia dan Pasifik barat. Dilaporkan bahwa 15-40% pasien yang terinfeksi VIRUS HEPATITIS B akan berkembang menjadi sirosis, gagal hati, atau karsinoma hepatoseluler (HCC). Karsinoma hepatoseluler primer merupakan satu diantara sepuluh kanker yang banyak terjadi di dunia, dan 80% penyebabnya adalah Virus Hepatitis B .

Penularan dan model transmisi virus hepatitis B dari ibu kepada anak merupakan kejadian yang paling sering, pemberian imunisasi hepatitis B secara dini sangat diperlukan guna mengantisipasi terjadinya infeksi kronis. anak merupakan prioritas terpenting dalam mengatasi virus hepatitis B .
Secara prinsip, beberapa tujuan imunisai antara lain ;

• Tujuan utama program imunisasi adalah eradikasi polio, eliminasi tetanus neonatorum, dan pengendalian campak.
• Tercapainya Universal Child Immunization (UCI) yaitu cakupan imunisasi

Menjadi sangat vital untuk diperhatikan dan dicapai terkait dengan pelaksanaan imunisasi adalah terpenuhinya cakupan imunisasi. Pengertian Cakupan Imunisasi menurut WHO dan UNICEF (2001), merupakan  proporsi individu pada populasi target yang telah diimunisasi.


Saat yang tepat untuk memberikan vaksin berbeda¬ beda untuk setiap jenis vaksin. Secara umum semakin tua umur anak semakin baik respon imunologinya karena sistem pembentukan antibodi semakin sempurna serta gangguan dari kekebalan tubuh ibu sudah tidak ada lagi. Pada vaksin yang memerlukan lebih dari satu dosis untuk memperoleh imunisasi dasar lengkap, semakin panjang intervalnya semakin baik, sebaliknya semakin pendek intervalnya semakin tidak efektif. Karena itu pada jadwal imunisasi hanya dikenal interval minimal, sehingga tidak perlu mengulangi suatu dosis tertentu bila ditemukan interval yang panjang. Mengurangi jumlah dosis dengan memperpanjang interval dapat menghasilkan tingkat kekebalan yang sama namun umur kekebalannya lebih pendek.

Refference:

• Centre for Disease Control and Prevention. Global  Progress Toward Universal Childhood Hepatitis B  Vaccination, 2003.
• Petunjuk Teknis Pelaksanaan Imunisasi  Hepatitis B. Depkes. 1997.

Read More

Asam Urat

Penyakit Asam Urat, Penyebab dan cara Mencegahnya

Indonesia disamping bermasalah serius dengan politik dan sosial, juga pada masalah gizi. Masalah gizi di Indonesia kita kenal diantaranya dengan istilah double burden atau beban ganda, yaitu bahwa kita masih berkutat pada masalah malnutrition, disisi lain kita juga menghadapai masalah gizi lebih. Masalah gizi lebih muncul kepermukaan, antara lain ditandai dengan semakin banyaknya kasus obesitas di sekitar kita.

Obesitas akan terkait erat dengan perubahan gaya hidup di sekitar kita, seperti perubahan pola makan dan semakin minimnya aktifitas sisik kita. Kita paham, bagaimana berbagai jenis fast food, junk food, makanan kaleng, makanan berpengawet, deras mmenghantam keseharian kita. Belum lagi bagaimana teknologi pertanian dan budi daya peternakan kita sangat erat dengan penggunaan pestisida dan rekayasa lainnya.

Dalam bidang kesehatan masayarakat, salah satu penyakit yang dikaitkan dengan kegemukan dan berat badan adalah asam urat (gout). Asam urat merupakan penyakit radang akut yang menyerang sendi. Pada sendi ditemukan kristal asam urat yang meradang. Tumpukan lemak di dalam rongga perut berkaitan erat dengan tingginya kadar asam urat pada plasma darah (Wiramiharja,2004).

Beberapa literatur menyebutkan bahwa peningkatan kadar asam urat melebihi normal disebut sebagai hiperurisemia yang didefinisikan sebagai konsentrasi asam urat dalam serum atau plasma yang lebih besar dari 7 mg/dl pada laki-laki dan 6 mg/dl pada perempuan (Dincer et al., 2002). Sedangkan beberapa faktor yang disebut terkait dengan terjadinya asam urat ini antara lain penggunaan diuretik.

 

Asam Urat

Akhir­akhir ini indeks massa tubuh menjadi standar medis untuk mengukur kelebihan berat badan dan obesitas. Hasil penelitian membuktikan memang ada korelasi ada korelasi antara IMT dengan kejadian morbiditas serta mortalitas akibat obesitas, yaitu semakin besar IMT, semakin besar pula resiko menderita penyakit, sedangkan distribusi lemak tubuh lebih berkaitan erat dengan kejadian penyakit. Lingkar pinggang merupakan antropometri sederhana untuk menaksir lemak abdominal, sedangkan pengukuran tekanan darah sistole dan diastole merupakan parameter untuk menentukan kategori tekanan darah seseorang.

Asam urat adalah hasil akhir metabolisme ikatan kimia yang mengandung nitrogen yang terdapat dalam asam nukleat yang disebut purin (Moehyi, 1990). Menurut Junaidi (2006), asam urat dalam tubuh berasal dari berbagai macam keadaan, antara lain :

• Asam urat endogen sebagai hasil metabolisme nukleoprotein jaringan. Seperti kita ketahui nukleoprotein terdiri dari protein dan asam nukleat dan asam nukleat merupakan kumpulan nukleotida yang terdiri dari basa purin, pirimidin serta fosfat. Asam urat endogen sangat sedikit dipengaruhi oleh diet seseorang. Tetapi pada dasarnya asam urat endogen dapat terbentuk dalam tubuh dari metabolit sederhana yang berasal dari pemecahan karbohidrat, lemak dan protein.
•  Asam urat eksogen yang berasal dari makanan yang mengandung nucleoprotein
• Hasil sintesis tubuh langsung yang menghasilkan sejumlah asam urat karena adanya kelainan enzim yang sifatnya diturunkan

Kadar asam urat badan ditentukan oleh keseimbangan produksi dan ekskresi. Produksi asam urat tergantung dari diet, serta proses internal badan berupa biosintesis, degradasi, dan pembentukan cadangan (salvage) asam urat. Ekskresi asam urat sebagian besar lewat ginjal, dengan proses glomerulofiltrasi, reabsorbsi, sekresi, dan reabsorbsi pasca sekresi. Secara umum, laki-laki memiliki rerata kadar asam urat lebih tinggi dari wanita pra menopause. Variasi kadar asam urat serum pada orang dewasa diperkirakan tergantung tinggi badan, berat badan, tekanan darah, fungsi ginjal, dan masukan alkohol (Wortmann, 2005).

Pendapat lain menyebutkan bahwa gout adalah penyakit di mana terjadi penumpukan asam urat dalam tubuh secara berlebihan, baik akibat produksi yang meningkat, pembuangannya melalui ginjal yang menurun, atau akibat peningkatan asupan makanan kaya purin. Di samping itu konsumsi alkohol yang berlebihan juga meningkatkan produksi purin dan menurunkan ekskresi asam urat. Faktor resiko lain yang memberikan kontribusi terhadap kejadian gout adalah obesitas, dan penggunaan diuretic (Luk et al., 2005)

Penyakit asam urat dapat dibedakan menjadi dua majenis, antara lain :

Penyakit asam urat primer: Penyakit asam urat primer belum diketahui secara pasti penyebabnya (idiopatik) diduga berkaitan dengan kombinasi faktor genetik dan faktor hormonal yang menyebabkan gangguan metabolisme yang dapat meningkatkan produksi asam urat atau bisa juga diakibatkan karena berkurangnya pengeluaran asam urat dari dalam tubuh.Sdangkan Penyakit asam urat sekunder adalah penyakit asam urat yang disebabkan karena meningkatnya produksi asam urat dan berkurangnya pengeluaran asam urat dalam urin.

Penyakit asam urat akhir-akhir ini cenderung meningkat. Faktor gaya hidup, termasuk di dalamnya kebiasaan makan memberikan kontribusi terhadap peningkatan kadar asam urat dan resiko gout. Jumlah asam urat dalam tubuh tergantung pada keseimbangan asupan diet, sintesis dan ekskresinya. Penggunaan alkohol dan diuretik bisa meningkatkan kadar asam urat darah. Di samping itu indeks massa tubuh, rasio lingkar pinggang pinggung dan tambahan berat badan berhubungan dengan faktor resiko gout  (Choi et al., 2005).

Bebrapa upaya pencegahan dapat dilakukan agar resiko terjadinya asam urat pada diri kita dapat diminimalisas. Diet rendah purin pola hidup seimbang dapat membantu menurunkan kadar asam urat. Konsumsi lemak dibatasi sebanyak 15% dari total kalori, sebab pembakaran lemak menjadi kalori akan meningkatkan keton darah (ketosis) dan hal ini akan menghambat pengeluaran asam urat melalui urine. Asupan protein dianjurkan secukupnya dan tidak berlebihan terutama untuk makanan sumber purin harus dihindari, sedangkan konsumsi karbohidrat perlu diperhatikan. Karbohidrat mempunyai tendensi untuk meningkatkan pengeluaran asam urat melalui urine. Karbohidrat yang sebaiknya dikonsumsi adalah karbohidrat kompleks, sedangkan karbohidrat sederhana seperti gula, madu dan sirup dapat meningkatkan kadar asam urat (Junaidi, 2006).

Kunci untuk mencegah terjadinya penyakit asam urat, adalah dengan diet dan olah raga. Banyak pendapat ahli mengungkapkan pendapat ini, sebagaimana hasil penelitian Williams (2008) menunjukkan bahwa resiko asam urat menurun pada orang yang mempunyai aktifitas fisik yang aktif, menjaga berat badan ideal dan dan diet yang kaya buah dan sayur. Sedangkan menurut Choi et al. (2005) menurunkan berat badan yang berlebih, menghindari makanan tinggi purin dan alkohol, membatasi konsumsi daging merah dan melaksanakan latihan fisik setiap hari merupakan dasar perrubahan gaya hidup penderita gout.

Read More

Kesehatan Lingkungan

Pengertian Kesehatan Lingkungan

Pengertian sehat menurut WHO adalah “Keadaan yg meliputi kesehatan fisik, mental, dan sosial yg tidak hanya berarti suatu keadaan yg bebas dari penyakit dan kecacatan.”.

Sedangkan menurut UU No 23 / 1992 Tentang kesehatan “Keadaan sejahtera dari badan, jiwa dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomis.”

Pengertian Lingkungan Menurut A.L. Slamet Riyadi (1976) adalah ”Tempat pemukiman dengan segala sesuatunya dimana organismenya hidup beserta segala keadaan dan kondisi yang secara langsung maupun tidak dpt diduga ikut mempengaruhi tingkat kehidupan maupun kesehatan dari organisme itu.”

Terdapat beberapa pendapat tentang pengertian Kesehatan Lingkungan sebagai berikut :

1. Pengertian Kesehatan Lingkungan Menurut World Health Organisation (WHO) pengertian Kesehatan Lingkungan : Those aspects of human health and disease that are determined by factors in the environment. It also refers to the theory and practice of assessing and controlling factors in the environment that can potentially affect health. Atau bila disimpulkan “Suatu keseimbangan ekologi yang harus ada antara manusia dan lingkungan agar dapat menjamin keadaan sehat dari manusia.”
2. Menurut HAKLI (Himpunan Ahli Kesehatan Lingkungan Indonesia) “Suatu kondisi lingkungan yang mampu menopang keseimbangan ekologi yang dinamis antara manusia dan lingkungannya untuk mendukung tercapainya kualitas hidup manusia yang sehat dan bahagia.”
3. Apabila disimpulkan Pengertian Kesehatan Lingkungan adalah “ Upaya perlindungan, pengelolaan, dan modifikasi lingkungan yang diarahkan menuju keseimbangan ekologi pada tingkat kesejahteraan manusia yang semakin meningkat.”

Ruang Lingkup Kesehatan Lingkungan

Kontribusi lingkungan dalam mewujudkan derajat kesehatan merupakan hal yang essensial di samping masalah perilaku masyarakat, pelayanan kesehatan dan faktor keturunan. Lingkungan memberikan kontribusi terbesar terhadap timbulnya masalah kesehatan masyarakat.

Ruang lingkup Kesehatan lingkungan adalah :

a. Menurut WHO

1) Penyediaan Air Minum

2) Pengelolaan air Buangan dan pengendalian pencemaran

3) Pembuangan Sampah Padat

4) Pengendalian Vektor

5) Pencegahan/pengendalian pencemaran tanah oleh ekskreta manusia

6) Higiene makanan, termasuk higiene susu

7) Pengendalian pencemaran udara

8) Pengendalian radiasi

9) Kesehatan kerja

10) Pengendalian kebisingan

11) Perumahan dan pemukiman

12) Aspek kesling dan transportasi udara

13) Perencanaan daerah dan perkotaan

14) Pencegahan kecelakaan

15) Rekreasi umum dan pariwisata

16) Tindakan-tindakan sanitasi yang berhubungan dengan keadaan epidemi/wabah, bencana alam dan perpindahan penduduk.

17) Tindakan pencegahan yang diperlukan untuk menjamin lingkungan.

b. Menurut UU No 23 tahun 1992 Tentang Kesehatan (Pasal 22 ayat 3), ruang lingkup kesehatan lingkungan sebagai berikut :

1) Penyehatan Air dan Udara

2) Pengamanan Limbah padat/sampah

3) Pengamanan Limbah cair

4) Pengamanan limbah gas

5) Pengamanan radiasi

6) Pengamanan kebisingan

7) Pengamanan vektor penyakit

8) Penyehatan dan pengamanan lainnya : Misal Pasca bencana.

Read More

Kurang Energi Protein (KEP)

Pengertian, Tipe, Gejala Klinis Kurang Energi Protein (KEP)

Kurang Energi Protein (KEP) merupakan salah satu penyakit gangguan gizi yang disebabkan oleh kekurangan energi maupun protein dalam proporsi yang berbeda-beda, pada derajat yang ringan sampai berat.   Beberapa pengertian Kurang Energi Protein (KEP):

• KEP adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan oleh rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari dan atau gangguan penyakit tertentu sehingga tidak memenuhi Angka Kecukupan Gizi (AKG). Disebut KEP apabila berat badannya kurang dari 80 % indeks berat badan menurut (BB/U) baku WHO-NCHS (Depkes RI, 1997).
• Istilah Kurang Energi Protein (KEP) digunakan untuk menggambarkan kondisi klinik berspektrum luas yang berkisar antara sedang sampai berat. KEP yang berat memperlihatkan gambaran yang pasti dan benar (tidak mungkin salah) artinya pasien hanya berbentuk kulit pembungkus tulang, dan bila berjalan bagaikan tengkorak  (Daldiyono dan Thaha, 1998).
• KEP adalah gizi buruk yang merupakan suatu istilah teknis yang umumnya dipakai oleh kalangan gizi, kesehatan dan kedokteran. Gizi buruk itu sendiri adalah bentuk terparah (akut) dari proses terjadinya kekurangan gizi menahun atau kekurangan gizi tingkat berat. Gizi buruk yang disertai dengan tanda-tanda klinis disebut marasmus, kwashiorkor dan kombinasi marasmus kwashiorkor (Soekirman (2000).
• KEP terjadi manakala kebutuhan tubuh akan kalori dan protein atau keduanya tidak tercukupi oleh diet. Kedua bentuk defisiensi ini tidak jarang berjalan bersisian, meskipun salah satu lebih dominan ketimbang yang lain Arisman (2004).

Almatsier (2004) mengatakan KEP adalah sindroma gabungan antara dua jenis kekurangan energi dan protein, dimana sindroma ini merupakan salah satu masalah gizi di Indonesia.

Beberapa tipe Kurang Energi Protein (KEP) dapat disebutkan, bahwa KEP atau gizi buruk pada tingkat ringan atau sedang, belum menunjukkan gejala sakit. Masih seperti anak-anak lain, masih bermain dan sebagainya, tetapi bila diamati dengan seksama badannya mulai kurus. Sedangkan bagi KEP yang tingkat berat yang disertai dengan gejala klinis disebut marasmus atau kwashiorkor, dimasyarakat lebih dikenal sebagai “busung lapar”.

Pada keadaan yang berat ditemukan 2 tipe yaitu tipe marasmus dan tipe kwashiorkor, masing­masing dengan gejala yang khas, dengan kwashiorkor dan marasmik ditengah-tengahnya. Pada semua derajat maupun tipe KEP ini terdapat gangguan pertumbuhan disamping gejala-gejala klinis maupun biokimiawi yang khas bagi tipenya. Klasifikasi KEP digunakan untuk menentukan prevalensi KEP disuatu daerah dengan melihat derajat beratnya KEP, hingga dapat ditentukan persentase gizi kurang dan berat di daerah tersebut (Pudjiadi, 2005).

Beberapa tipe KEP antara lain adalah sebagai berikut:

Marasmus. Marasmus disebabkan oleh kekurangan energi. Marasmus berasal dari bahasa Yunani yang berarti wasting/merusak. Marasmus pada umumnya merupakan penyakit pada bayi (dua belas bulan pertama), karena terlambat diberi makanan tambahan. Marasmus merupakan penyakit kelaparan dan terdapat pada kelompok sosial ekonomi rendah (Almatsier, 2004).

Marasmus adalah malnutrisi pada pasien yang menderita kehilangan lebih dari 10 % berat badan dengan tanda-tanda klinis berkurangnya simpanan lemak dan protein yang disertai gangguan fisiologik. Tanpa terjadi nya cedera/kerusakan jaringan atau sepsis (Daldiyono dan Thaha, 1998).

Gejala klinis dari tipe KEP marasmus menurut Depkes RI : tampak sangat kurus, wajah seperti orang tua, cengeng, rewel, kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (baggy pant/pakai celana longgar), perut cekung, iga gambang dan sering disertai penyakit infeksi (umumnya kronis berulang) serta diare kronik atau konstipasi/susah buang air.

Kwashiorkor. Kwashiorkor umumnya terjadi pada pasien yang mengalami hipermetabolik sesaat mengalami cedera hebat atau sepsis berat bila terjadi edema di seluruh tubuh dan hipoalbuminemia.

Kwashiorkor lebih banyak terdapat pada usia dua hingga tiga tahun yang sering terjadi pada anak yang terlambat menyapih sehingga komposisi gizi makanan tidak seimbang terutama dalam hal protein. Kwashiorkor dapat terjadi pada konsumsi energi yang cukup atau lebih (Almatsier, 2004).

Adapun gejala klinis dari tipe KEP kwashiorkor adalah ; edema umumnya diseluruh tubuh, terutama pada punggung kaki (dorsum pedis) yang jika ditekan melekuk, tidak sakit, dan lunak ; wajah membulat dan sembab ; pandangan mata sayu ; rambut tipis kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok ; perubahan status mental, apatis dan rewel ; pembesaran hati ; otot mengecil (hipotropi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri atau duduk ; kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (Crazy pavement dermatosis) dan sering disertai penyakit infeksi, umumnya akut serta anemia dan diare.

Marasmus-Kwashiorkor. Tipe marasmus-kwasiorkor  terjadi karena makanan sehari-harinya tidak cukup mengandung protein dan juga energi untuk pertumbuhan normal. Pada tipe ini terjadi penurunan berat badan dibawah 60 % dari normal.

Gejala klinis dari tipe marasmus dan kwashiorkor adalah merupakan gabungan antara marasmus dan kwashiorkor yang disertai oleh edema, dengan BB/U < 60 % baku Median WHO NCHS. Gambaran yang utama ialah kwashiorkor edema dengan atau tanpa lesi kulit, pengecilan otot, dan pengurangan lemak bawah kulit seperti pada marasmus. Jika edema dapat hilang pada awal pengobatan, penampakan penderita akan menyerupai marasmus. Gambaran marasmus dan kwashiorkor muncul secara bersamaan dan didominasi oleh kekurangan protein yang parah (Arisman, 2004).

Read More

Risiko Kesehatan Pestisida

Risiko Kesehatan pada Pengelolaan Pestisida

Jika kita berbicara masalah pertanian, selain bibit dan pupuk, tentu kita sangat akrab dengan pestisida. Pestisida masih digunakan petani sebagai pilihan utama untuk memberantas hama pada tanaman. Walaupun terdapat beberapa metode pemberantasan hama (misalnya secara biologis), namun pestisida menjadi pilihan utama karena beberapa alasan. Beberapa keunggulan penggunaan pestisida untuk pemberantasan hama ini antara lain pestisida mempunyai daya bunuh yang tinggi, penggunaannya mudah, dan hasilnya cepat diketahui. Namun penting kita ingat, jika penggunaan pestisida kurang tepat dapat membawa beberapa dampak, baik pada pengguna, hama non sasaran, maupun lingkungan.

Di Indonesia dasar hukum dan regulasi penggunaan pestisida antara lain diatur pemerintah yang secara prinsip bertujuan untuk melindungi manusia, lingkungan dan mahluk hidup lainnya dari dampak buruk penggunaan pestisida. Beberapa bentuk aturan lain yang berhubungan dengan pestisida dikeluarkan oleh berbagai departemen terkait seperti Departemen Perindustrian dan Perdagangan, Departemen Pertanian, Departeman Kesehatan dan Departemen Tenaga Kerja.

Beberapa dasar hukum pengelolaan Pestisida, antara lain :

1. Undang-Undang  Nomor  36  Tahun  2009  tentang  Kesehatan
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan  Lingkungan  Hidup 
3. Peraturan Pemerintah Nomor : 7 Tahun 1973 tentang Pengawasan atas Peredaran, Penyimpanan, dan Penggunaan Pestisida
4. Keputusan Menteri Pertanian Nomor : 280/Kpts/Um/6/1973 tentang Prosedur Permohonan Pendaftaran dan Izin Pestisida.
5. Peraturan Menteri Pertanian Nomor : 24/Permentan/SR.140/4/2011
6. Tentang Syarat dan Tatacara Pendaftaran Pestisida 
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor   :  258/MENKES/PER/III/1992 Tentang Persyaratan Kesehatan Pengelolaan Pestisida
8. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Republik Indonesia Nomor : PER-03/MEN/1986 tentang Syarat-syarat Keselamatan dan Kesehatan Tempat Kerja yang mengelola pestisida.
9. Keputusan Menteri Pertanian No. 949 Tahun 1998 Tentang : Pestisida Terbatas
10. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1999 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
11. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Bahan  Berbahaya  dan  Beracun

Sesuai Keputusan Menteri Pertanian No. 949, Pestisida terbatas adalah pestisida yang mempunyai sifat fisika kimia dan/atau karena daya racun, dinilai sangat berbahaya terhadap kesehatan manusia dan lingkungan hidup, namun masih diperlukan dan belum ada alternatif penggantinya yang memadai. 

Dari kaca mata epidemiologi, pertama kali penggunaan pestisida kimia dimulai sekitar 4.500 tahun yang lalu (2.500 SM). Sampai saat ini ketergantungan petani terhadap pestisida semakin tinggi. Berdasarkan berbagai penelitian memperkirakan bahwa 35% penyemprot di Indonesia telah keracunan, baik ringan, sedang maupun berat. Keracunan ini antara lain dapat dideteksi melalui pemeriksaan kholinesterase dalam sel darah merah dan plasma. Sementara menurut perkiraan WHO terdapat 3 juta orang yang bekerja pada sektor pertanian di negara-negara berkembang terkena racun pestisida dan sekitar 500 orang diantaranya meninggal setiap tahunnya..

Karakteristik individu seperti jenis kelamin dan usia diketahui tidak berpengaruh pada kerentanan seseorang pada keracunan organofosfat. Pestisida merupakan salah satu substansi yang bersifat sangat neurotoksik. Insektisida organofosfat (OP) merupakan salah satu insektisida yang bersifat neurotoksik.

Beberapa penelitian menunjukkan faktor genetik berpengaruh terhadap kerentanan seseorang untuk mengalami penyakit Parkinson setelah paparan pestisida. Dampak dari penggunaan pestisida tidak lagi pada pelakunya saja tapi sudah meluas kepada lingkungan sekitar. Ditemukan bahwa risiko kematian janin dua kali lebih besar bagi ibu yang saat kehamilannya berusia 3-8 minggu tinggal dekat areal pertanian dibandingkan dengan yang tinggal jauh dari daerah pertanian. Penggunaan pestisida juga telah terbukti mengakibatkan risiko cacat bawaan pada bayi yang dilahirkan oleh ibu-ibu yang bermukim dekat daerah pertanian.

Mekanisme kerja insektisida golongan Organofosfat dan Karbamat adalah sama, yaitu dengan menghambat asetilkholinestrase atau asetilkholinesterase inhibitor (ACh F) dan mengakibatkan akumulasi asetilkolin (ACh). Kelebihan ACh akibat terjadi akumulasi akan menyebabkan terjadi perangsangan parasimpatik (perangsangan reseptor nikotinik dan muskarinik). Gejala klinik yang timbul adalah akibat ACh yang berlebihan pada ujung syaraf berikatan dengan reseftornya. Secara umum organofosfat lebih berbahaya dari karbamat karena ikatan organofosfat dengan asetilkholinesterase lebih kuat atau lebih lama.

Sementara insektisida Organokhlorin dapat menyebabkan terganggunya aktivitas Ca ++ pada neuron. Gangguan Ca ++ ini akan mempengaruhi repolarisasi dan meningkatkan eksitabilitas neuron yang dapat memicu terjadinya tremor dan kejang.

Golongan herbisida seperti paraquat, toksisitasnya melalui pembentukan radikal bebas dan menyebabkan peroksidasi membran lipid. Jika tertelan dapat menyebabkan iritasi pada saluran cerna dan edema paru. Sedangkan zat Sianida yang terdapat pada Fumigan dan Rodentisida menyebabkan hambatan respirasi sel dengan menghambat penggunaan oksigen sehingga dapat menyebabkan terjadinya depresi pernapasan.

Gejala klinik dari keracunan organofosfat sangat bervariasi. Efek pada saluran pencernaan adalah salivasi yang berlebihan, nyeri lambung (kontraksi berlebihan), mual dan diare. Efek muskariniknya berupa bronkokonstriksi dan peningkatan sekresi bronchus. Efek nikotiniknya menimbulkan gerakan yang tidak teratur, kontraksi otot (kejang) dan kelemahan pada otot-otot volunter. Sehingga gejala klinik yang timbul pada keracunan pestisida golongan ini meliputi defresi pernapasan, mulut berbusa, diare dan depresi jantung akibat perangsangan parasimpatik yang berlebihan.

Pada golongan Karbamat, tanda dan gejala keracunan adalah sama dengan golongan organofosfat tetapi dapat berlangsung singkat karena cepat terurai dalam tubuh. Pada golongan Organokhlorin, gejala yang terlihat pada intoksikasi DDT adalah : nausea, vomitus, paresthesis pada lidah, bibir dan muka, tremor, convulsi, koma, kegagalan pernafasan dan kematian

Read More

Komponen Karantina pada Surveilans Epidemiologi

Pengertian dan Beberapa Aspek dalam Karantina dan Surveilans Epidemiologi

Pengertian Karantina
Menurut WHO (2005), kantina adalah pembatasan kegiatan dan atau pemisahan sesorang yang diduga terinfeksi penyakit meski belum menunjukan gejala penyakit. Karantina juga termasuk pemisahan peti kemas, alat angkut atau barang yang diduga terkontaminasi dari orang/barang lain, sedemikian rupa untuk mencegah kemungkinan penyebaran penyakit atau kontaminasi.

Sementara menurut Depkes RI (2007), karantina adalah kegiatan pembatasan atau pemisahan seseorang dari sumber penyakit atau sesorang yang terkena penyakit atau bagasi, alat angkut, komoditi yang mempunyai risiko menimbulkan penyakit pada manusia.

Tujuan karantina adalah mencegah masuk dan keluarnya penyakit karantina, penyakit menular, dan penyakit potensi wabah, serta pengamanan terhadap penyakit baru dan penyakit muncul kembali di wilayah kerja, bandara, pelabuhan, dan lintas batas darat negara.

Sesuai Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 356/SK/Menkes/2008 fungsi program karantina dan surveilans epidemiologi antara lain: pengawasan dan pemeriksaan kedatangan kapal dari luar negeri, kedatangan kapal dari dalam negeri, keberangkatan kapal ke luar, keberangkatan kapal ke dalam negeri, kedatangan pesawat dari luar negeri, keberangkatan pesawat ke luar negeri, keberangkatam pesawat ke dalam negeri, kedatangan penumpang pesawat dari luar negeri, kebangkatan penumpang pesawat ke luar negeri, kesehatan kedatangan anak bah kapal dari luar negeri, kesehatan anak buah kapal ke luar negeri, pemeriksaan dan penerbitan dokumen kesehatan kapal/pesawat.

Surveilans Epidemiologi
Menurut WHO surveilans adalah proses pegumpulan, pengolahan, analisis dan interpretasi data secara sistematis di bidang kesehatan masyarakat sera penyebaran informasi secara tepat waktu guna melakukan penilaian dan mengambil tindakan (WHO 2005), sedangkan epidemiologi adalah ilmu yang mempelajari distribusi penyakit dan faktor-faktor penentu dalam kesehatan berhubungan dengan negara dan peristiwa dalam populasi dan aplikasinya dalam mengontrol masalah¬masalah kesehatan (Last, 1983).

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 11 16/Menkes/SK/VIII/2003 tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi, yang dimaksud dengan surveilans epidemiologi adalah kegiatan analisis secara sistematis dan terus menerus terhadap penyakit atau masalah–masalah kesehatan dan kondisi yang mempengaruhi terjadinya peningkatan dan penularan penyakit atau masalah-masalah kesehatan tersebut, agar dapat melakukan tindakan-tindakan penanggulangan secara efektif dan efisien melalui proses pengumpulan data, pengolahan dan penyebaraan informasi epidemiologi kepada penyelengara program kesehatan.

Masalah kesehatan dapat disebabkan berbagi hal, oleh karena itu secara operasional masalah–masalah kesehatan tidak dapat diselesaikan oleh sektor kesehatan sendiri, diperlukan tatalaksana terintegrasi dan komprehensif dengan kerjasma yang harmonis antar sektor dan antar program, sehingga perlu dikembangkan subsistem surveilans epidemiologi kesehatan yang terdiri dari surveilans epidemiologi penyakit menular, surveilans epidemiologi penyakit tidak menular, surveilans epidemiologi kesehatan lingkungan dan prilaku, surveilans epidemiologi masalah kesehatan, dan surveilans epidemiologi kesehatan matra. Surveilans epidemiologi masalah kesehatan merupakan analisis terus menerus dan sistematis terhadap masalah kesehatan dan faktor risiko untuk mendukung program-program kesehatan tertentu.

Read More

3R dalam Pengelolaan Sampah

Pengertian 3R dalam Pengelolaan Sampah

Reuse : Penggunaan kembali barang yang telah digunakana untuk kepentingan yang sama, misalnya penggunaan kertas pada kegiatan administrasi di rumah sakit bisa digunakan kembali pada lembar kertas yang masih kosong atau belum digunakan.

Recycle : Bahan digunakan lagi untuk kegunaan yang lebih (recycle down = untuk kepentingan yang lebih rendah), seperti limbah cair dapat diolah kembali sehingga dapat digunakan untuk kegiatan menyiram tanaman rumah sakit.

Recovery : Proses pemulihan, misalnya obat-obatan yang tidak habis tidak dibuang begitu saja, karena obat adalah bahan kimia yang pembuangannya harus mengikuti aturan tata laksana pemusnahan bahan kimia.

Read More

Perilaku dan Masalah Kesehatan

Pengertian perilaku dan faktor yang mempengaruhinya.

Di dunia kesehatan masyarakat, tentu kita sangat paham teori Bloom, dimana dinyatakan bahwa derajat kesehatan masyarakat ditentukan oleh faktor lingkungan, perilaku, pelayanan kesehatan, dan faktor heredity. Berikut beberapa pendapat tentang pengertian dan aspek-aspek yang mempengaruhi perilaku seseorang.

Perilaku manusia merupakan hasil dari segala macam pengalaman serta interaksi antara manusia dengan lingkungan yang diwujudkan dalam bentuk pengetahuan, sikap dan tindakan. Perilaku dibentuk melalui suatu proses dan berlangsung dalam interaksi manusia dan lingkungan. Faktor-faktor yang mempengaruhi terbentuknya perilaku dibedakan menjadi  dua, yaitu faktor intern dan ekstern. Faktor intern mencakup pengetahuan, kecerdasan, emosi, inovasi dan sebagainya yang berfungsi untuk mengolah rangsangan dari luar. Faktor ekstern meliputi lingkungan sekitar, baik fisik maupun non fisik separti iklim, sosial ekonomi, kebudayaan dan sebagainya.

Perilaku Buang Air Besar

Perilaku yang terbentuk di dalam diri seseorang dari dua faktor utama, yaitu stimulus yang merupakan faktor dari luar diri seseorang (faktor eksternal) dan respon yang merupakan faktor dari dalam diri orang yang bersangkutan (faktor internal). Faktor eksternal atau stimulus adalah faktor lingkungan, baik lingkungan fisik maupun non fisik dalam bentuk sosial budaya, ekonomi, politik dan sebagainya. Faktor eksternal yang paling besar perannya dalam membentuk perilaku manusia adalah faktor sosial dan budaya tempat seseorang tersebut berada. Faktor internal yang menentukan seseorang merespon stimulus dari luar adalah perhatian, pengamatan, persepsi motivasi, fantasi, sugesti dan sebagainya.

Terdapat empat cara untuk membentuk perilaku, yaitu melalui penguatan positif, penguatan negatif, hukuman dan pemunahan. Bila suatu respon diikuti dengan sesuatu yang menyenangkan, respon tersebut penguatan positif. Bila suatu respon diikuti oleh dihentikannya atau ditarik kembalinya sesuatu yang tidak menyenangkan, disebut penguatan negatif. Kedua penguatan positif dan negatif tersebut akan menentukan hasil dari proses belajar. Keduanya memperkuat respon dan meningkatkan kemungkinan untuk mengulangi perilaku yang dipelajari. Penghukuman akan mengakibatkan suatu kondisi yang tidak enak dalam suatu usaha untuk menyingkirkan suatu perilaku yang tidak diinginkan. Proses pembentukan sikap dan perilaku berlangsung secara bertahap dan melalui proses belajar yang diperoleh dari berbagai pengalaman atau menghubungkan pengalaman dengan hasil belajar.

  

Pendapat lain menyatakan bahwa perilaku merupakan respons atau reaksi seseorang terhadap stimulus (rangsangan dari luar). Oleh karena itu perilaku terjadi melalui proses adanya stimilus terhadap organisme dan kemudian organisme tersebut merespon (teori Skinner atau teori Stimulus-Organism-Response). Berdasarkan teori S-O-R perilaku manusia dikelompokan menjadi dua, yaitu  perilaku tertutup dan perilaku terbuka.

Perilaku tertutup (covert behavior), terjadi jika respon terhadap stimulus masih belum dapat diamati orang lain (dari luar) secara jelas. Respon seseorang masih terbatas dalam bentuk perhatian, perasaan, persepsi, pengetahuan dan sikap terhadap stimulus yang bersangkutan. Bentuk covert behavior yang dapat diukur adalah pengetahuan dan sikap. Sedangkan perilaku terbuka (overt behavior), terjadi jika respon terhadap stimulus sudah berupa tindakan atau praktek yang dapat diamati orang dari luar.

Perilaku adalah suatu fungsi dari interaksi antara person atau individu dengan lingkungannya. Perilaku seseorang ditentukan oleh banyak faktor. Adakalanya perilaku seseorang dipengaruhi oleh kemampuannya, adapula karena kebutuhannya dan ada juga yang dipengaruhi oleh pengharapan dan lingkungannya. Perilaku merupakan respon seseorang terhadap stimulus yang berasal dari dalam maupun dari luar dirinya. Respon ini dapat bersifat pasif atau tanpa tindakan seperti berpikir, berpendapat, bersikap maupun aktif atau melakukan tindakan.

Menurut Bloom perilaku dapat dipilah dalam 3 domain, yaitu domain kognitif (cognitive), domain afektif (affective) dan domain psikomotor (psychomotor).

Terbentuknya perilaku dimulai pada domain kognitif, yaitu dimulai tahu terlebih dahulu terhadap stimulus sehingga menumbulkan pengetahuan baru. Pengetahuan baru ini selanjutnya akan menimbulkan respon batin dalam bentuk sikap baru yang pada akhirnya akan menimbulkan respon yang lebih tinggi lagi yaitu adanya tindakan sehubungan dengan stimulus atau objek tadi.

Terdapat beberapa teori determinan perilaku, atau faktor yang menentukan atau membentuk perilaku menurut misalnya teori Green, dan teori WHO. Berdasarkan teori Green (didasarkan pada masalah kesehatan), membedakan dua determinan masalah kesehatan yaitu faktor perilaku  (behavioral factors) dan faktor non perilaku (non behavioral factors ). Sedangkan faktor pembentuk perilaku, antara lain : Predisposing factors, adalah faktor yang mempermudah atau mempredisposisi terjadinya perilaku seseorang antara lain pengetahuan, sikap, keyakinan, kepercayaan, nilai-nilai dan tradisi. Faktor berikutnya adalah enabling faktor, yaitu faktor yang memungkinkan atau yang memfasilitasi perilaku atau tindakan. Antara lain umur, status sosial ekonomi, pendidikan, prasarana dan sarana serta sumberdaya. Sedangkan faktor terakhir berupa faktor pendorong atau penguat (reinforcing factors), yaitu faktor yang mendorong atau memperkuat terjadinya perilaku misalnya dengan adanya contoh dari para tokoh masyarakat yang menjadi panutan.

Sedangkan menurut teori WHO, beberapa faktor yang mempengaruhi perilaku antara lain pemikiran dan perasaan (thoughts and feeling) atau pertimbangan pribadi seseorang terhadap objek atau stimulus. Faktor selanjutnya adalah faktor  personal references, faktor sumber daya (resourcesserta faktor sosial budaya (culture) setempat.

Reference :

• Thoha. M. 2005. Perilaku Organisasi Konsep Dasar dan Aplikasinya. PT. Raja Grafindo Persada, Jakarta. 
• Green, L.W, dan Kreuter, M.W. 2000.Health Promotion Planning; An Educational and Environmental Approach, second edition, Mayfield Publishing Company, London.
• Notoatmodjo, S . 2005, Metodologi Penelitian Kesehatan, (edisi revisi), Penerbit Rineka Cipta, Jakarta.

Read More